Anexo XI
FORMULARIO DE LIQUIDACION Y RENDICION DE VIATICOS
PROGRAMA DE MODERNIZACION TECNOLOGICA

				Proyecto
N°			
Marcar lo que corresponda

Viajes		
Campaña		

Motivo ...........................................................................................................................................

Nombre y Apellido de quién lo realiza .........................................................................................

1.	Viático
Itinerario.........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Salida
dd/mm/aa	Llegada
dd/mm/aa	Destino
	Medio de
Transporte	Cantidad de
Días	Observaciones	

			Total (1)			

							$
Total Días (1):
Monto Diario:
Total Viáticos (2):				

2.	Gastos de Movilidad
$
Movilidad desde y hasta el domicilio
Movilidad desde y hasta el hotel/destino
	Total (3)			

3.  Gastos de traslado
							$
Alquiler automovil
Gastos combustible
	Total (4)			

TOTAL PRESENTE LIQUIDACION (2+3+4)					

....................................						........................................
    	    Firma y Aclaración 			         			      Recibí Conforme.	
DIRECTOR DE PROYECTO					Firma, Aclaración y Fecha